Gestão de Risco em Saúde
Os Gastos com Assistência Médica nas Empresas não param de crescer e ameaçam comprometer o resultado nas empresas:
O Peso do Plano de Saúde:
Os gastos das empresas brasileiras com assistência médica dos funcionários é um valor estimados em 18 bilhões, esse valor
corresponde a 25% da soma dos lucros das empresas do pais em 2014 e corresponde também a 45% do Ministério da Saúde em 2005.
O que as empresas estão fazendo para continuar garantindo o plano de saúde dos seus funcionários:
Co-participação:
Na maioria dos casos, os funcionários paga um percentual para consultas e exames.
Segmentação de Risco:
As empresas identificam o perfil de saúde dos funcionários - e criam ações para contorna os maiores problemas de riscos.
Acompanhamento de pacientes crônicos:
Pacientes que sofrem de doenças crônicas - como problemas cardíacos e câncer - recebem tratamento especial.
Programas de Prevenção e Educação:
Incluem campanhas contra o tabagismo, programas de condicionamento físico, controle da pressão arterial, etc.
Por que os custos da saúde aumentam?
O motor que faz girar a engrenagem dos custos da saúde é o sistema de pagamentos:
'fee for service'
Risco:
Qualquer variação relativa dos resultados reais em relação aos resultados esperados.
Dois tipos de risco:
1) Risco puro, contempla a possibilidade perda ou não perda, mas não contempla a possibilidade de ganho.
2) O risco especulativo apresenta probabilidade, tanto de perda, quanto de ganho.
Os seguros estão voltados para os riscos puros
Quem tem aversão a perda compra segurança.
'prefere uma pequena perda (prêmio do seguro ou mensalidade do plano de saúde) para prevenir a pequena
probabilidade de uma grande perda. Transfere o risco a terceiros desde que isso implique uma expectativa de
utilidade maior do que a situação de não segurado'
Nem todos os riscos são seguráveis por instituições privadas.
'Quem vende segurança deve oferecê-la a um custo que o segurado possa e deseje pagar.
Por isso a seguradoras buscam selecionar o chamado risco ideal'
RISCO IDEAL:
1) um grande número de unidades independentes e identificáveis estão expostas ao risco, cuja importância é suficientemente
reconhecida pelas pessoas responsáveis pelas unidades;
2) a perda pode ser definida ou determinada em termo de tempo, lugar, causa e quantidade;
3) a expectativa da perda sobre um determinado período de operação deve ser calculável ou seja o prêmio deve ser apropriado e viável;
4) a perda deve ser fortuita ou acidental
Seguro:
'De forma genérica, a teoria do seguro se baseia na criação de fundos para compensação de perdas
financeiras. Efetivamente o seguro dilui os riscos entre um conjunto de expostos ao longo do tempo,
portanto as perdas individuais são compensadas às expensas de todos os segurados'
Risco em Saúde:
Especificidades
'As empresas de privadas de planos e seguros de saúde não objetivam garantir a saúde e sim apenas indenizar
determinadas perdas financeiras decorrentes de despesas com assistência médico-hospitalar'
'...o contrato entre seguradoras e segurados não é baseado no cálculo de um valor único a ser indenizado face à perda do objeto ou da vida,
como nos demais seguros, e sim referenciada a uma média de probabilidade de consumo de serviços de saúde.'
O que temos hoje...
Modelo de atenção à saúde centrada no consumo de serviços de forma expontânea e acrítica.
Política de remuneração por realização de procedimentos desarticulados e sem referência a resultados.
Modelo de atenção à saúde não sustentável a longo prazo.
Desafio
SUSTENTABILIDADE
Risco Moral:
Co-participação
Aliança com empresas contratantes visando manter controle sobre o índice de utilização, parâmetro para a discussão de reajuste dos planos
Incentivo à venda de planos co-participativos.
Seleção Adversa:
- Qualificação da venda
Adequação da política de comissionamento
Ampliação das situações onde se realiza a entrevista qualificada
Veto à compra de plano por procuração
Exigência de comprovação de endereço
Exigência de comprovação de parentesco ou vínculo de emprego
Agravamento por doença pré-existente
Indução de demanda:
- Mudança Modelo de Pagamento e Regulação
Auditoria concorrente
Tabela própria de materiais e medicamentos
Definição de gabaritos para procedimentos cirúrgicos
Grupo técnico de avaliação de novas tecnologias articulado com comitês de especialidades médicas
Bonificação de consultas vinculada ao índice de exames/consulta
- Aliança estratégica com rede de prestadores
- Estimulo à acreditação
- Antecipação de pagamentos
- Diferenciação do valor de diárias pelo qualidade do prestador
- Central de compras conjuntas
- Qualificação de RH